KULAK BAROTRAVMALARI
Dalgıçların en sık karşılaştıkları sağlık problemi: "Kulak Barotravmaları"
Dalgıç saatine baktı, arkadaşı çoktan dekoya gelmiş olmalıydı. Yukarıdan deko halatını gözledi, arkadaşı henüz deko halatına gelmemişti. Dalıştan önce aralarınnda geçen sevimsiz tartışmadan sonra, hışımla o an hazır bulunan her zamanki kullandığı tüpten daha küçük olan tüpü alıp suya atlamıştı. Etrafta o an kabarcık da görünmüyordu. Birden telaşa kapıldı. Inip arkadaşına göz atmak amacıyla tüpünü kuşanıp apiko dibe doğru palet vurmaya başladı. Mümkün olsa suyada balıklama atlayabilirdi. Arkadaşının başına birşey gelmiş olmasından korkuyordu. Bu arada kulak açmayı geciktirmişti. Önce alışkın olduğu rahatsızlığı, daha sonra da ağrıyı hissetti. Tam biraz yükselip kulağını açmayı düşünürken ağrının geçtiğini farketti. Aşina olduğu baş dönmesini bekledi, evet bir an yön kavramını yitirdi, o rezalet duyguyu tekrar tattı. Neyse ki fazla uzun sürmüyordu. Aşağıda arkadaşının deko halatına doğru yükseldiğini gördü. Ağzınan çıkan küfür hava kabarcıklarının gürültüsünden dolayı anlaşılamadı. Arkadaşının sorumsuzluğu yüzünden yaşadığı telaş kulak zarının ikinci kez delinmesine neden olmuştu. Bir gün deko halatında karşılaştık, bir eliyle burnunu tutuyor, bir eliyle de kulağına bakmamı işaret ederek "Valsalva Manevrası" yapıyordu. Kulağından çıkan küçük hava kabarcıkları kulağının hala delik olduğunu gösteriyordu. Kontrol yöntemi biraz oto lastikçisinin bekaret kontrolüne benzedi ama, yukardaki hikaye gerçek bir orta kulak barotravması hikayesidir. Orta kulak barotravmasının en ileri şekli; zar perforasyonu. Bu yazıda orta kulak barotravmasını ele alacağız.
Orta kulağın iniş barotravması:
Dalgıçların dalışa bağlı sağlık problemleri arasında barotravmalar en sık karşılaşılan problemdir. Barotravmalar arasında en sık görülen ise orta kulağın iniş barotravmasıdır. Orta kulak ile dış ortam arasındaki basıncın eşitlenememesinden kaynaklanır. Oluşan basınç farkı travmadan sorumludur. Yüksek basınçla karşılaşan hemen herkezin karşılaştığı en yaygın şikayeti kulaklarını açamamalarıdır. Tıpkı uçak yolculuklarında iniş esnasında, ya da kara yolculuklarında dağlardan aşağılara inerken olduğu gibi.
Orta kulak dış kısmı kulak zarı ile sınırlı, iç kısmı "Östaki Borusu" ile nasopharenx' e (boğaz boşluğu) açılan, içinde işitmemize yarayan küçük kemikçikler ve hava bulunan bir organdır. Bazen bir takım kişilerde kronik, çoğu kişilerde de bir üst solunum yolu enfeksiyonu varlığında, östaki borusu basınç eşitleme sırasında kolay açılamaz. Yüksek basınçlı ortamlarda sorun yaşanır. Östaki borusunu döşeyen dokularda meydana gelen ödem ve enflamasyon ( şışlik ve iltihabi reaksiyon) buna neden olmaktadır. Östaki borusunu tıkamaya meyilli her durum orta kulak barotravmasına zemin hazırlar.
Dalan hayvanlar bu problemi orta kulak boşluğunda bulunan arterio-venoz pleksuslar (damarsal ağ) sayesinde yaşamamaktadırlar. Bu damar yapılarına dalış esnasında kan dolarak, çıkış sırasında ise boşalarak oluşan basınç farkı hacim değişiklikleri ile giderilir.
Nasopharenx ile orta kulak arasındaki basınnç farkı 20 mmHg olduğu zaman, ki bu fark 25 cm derinlikte nefes alındığı zaman oluşur, östaki borusu genellikle açılmaktadır. Bu açılma yutkunma hareketi, esneme, çenenin oynatılması ya da "Valsalva manevrası" (ağız ve burun kapatılarak burundan hava verilmeye çalışılması) ile sağlanmaktadır. Eğer dalgıç kulak açma işlemini yapmazsa, yada lokal enflamasyon veya ödem yüzünden açılma sağlanamazsa, orta kulaktaki basınç çevreye göre negatifleşir. Eğer dalgıç 75 cm dalar ve basınç eşitleyemezse 60 mmHg lık bir basınç farkı oluşur. Bu durumda östaki borusunun etrafındaki dokulara kan hücüm eder ve ödem oluşur. Östaki lümeninin daralması sonucu basınç eşitleme veya kulak açma işlemi zorlaşır. Aynı zamanda oluşan negatif orta kulak basıncı ile oluşan nasopharengeal kapak etkisi ile kulak açmak daha da zorlaşır. 90 mmHg lık bir basınç farkı söz konusu olduğunda genellikle kulak açma işlemi mümkün değildir. Oluşan 60 mmHg lık basınç farkı kulakta dolgunluk hissi ve ağrı duyulmasına neden olur. 100 ila 760 mmHg lik basınç farklarında ise (1,5-10 m) kulak zarı yırtılabilir.
Eğer 2 m derinliğe dalınırda kulak eşitlenemezse Boyle kanununa göre orta kulak hacmi % 20 azalır, kulakta ağrı hissedilir. Bu esnada basınç eşitlenirse aynı ağrı hissinin oluşması için, yani orta kulak hacminin tekrar % 20 azalması için, 4,4 m derinliğe inilmesi gerekmektedir. Yine basınç eşitlemesi yapılırsa aynı his için 7,3 m derinliğe inilmesi gerekir. Görüldüğü gibi derine inildikçe birim derinliğe düşen kulak açma sayısı azalmaktadır. Eğer basınç eşitlemesi gerçekleşmemesine rağmen inilmeye devam edilirse bahsettiğimiz örnekte olduğu gibi zar yırtılmasına kadar gidebilen orta kulak hasarları görülebilir. Kulakta meydana gelen hasarın gelişmesinde basınç farkına maruz kalma süresi de etkili bir faktördür.
Östaki borusunda tıkanmaya neden olabilecek faktörleri şöyle sıralayabilliriz;
• Bir üst solunum yolu enfeksiyonu varlığı. (nezle, grip, bademcik iltihabı)
• Allerjik durumlar. (saman nezlesi, ev tozu allerjisi)
• Mukozal polip. (östaki borusunu çevreleyen yumuşak dokuda lümene doğru uzanan anormal doku)
• Östaki borusunun nasopharengeal ucunda kapak etkisi oluşana kadar kulak açmaksızın inmek.
• Sigara kullanımı. ( mukozalarda yaptığı irritasyon sonucu salgı artması ve ödem görülür.
Orta kulak barotravması söz konusu olduğunda başlangıçta kulakta bir rahatsızlık, tıkanma hissi ve dolgunluk görülür, inmeye devam edilirse ağrı oluşur. Ileti tipi işitme kaybı daima vardır, fakat ağrı ön plandadır ve daha fazla derine inmeyi engelleyecek şiddette olabilir. Hafif kulak çınlaması ve baş dönmesi görülebilir. Hacim değişiklikleri ilk 10 m de daha fazla olduğundan problemlerin çoğu sığ derinliklerde görülür. Eğer kulak zarı yırtılırsa orta kulak boşluğuna su girerek basınç eşitlenir ve otomatik olarak ağrı geçer. Fakat içeri giren soğuk suyun uyarması sonnucu baş dönmesi ve bulantı meydana gelir. Suyun sıcaklığı vücut ısısına erişince bu şikayetler kaybolur. Dalıştan sonra etkilenen kulakta bir ağrı kalabilir. Çıkış esnasında buruna ve boğaza genişleyen gazın etkisiyle kan itilebilir. Orta kulakta negatif basınç etkisi ile biriken kan veya sıvı hissedilir ve "kulağa su kaçtı" diye yorumlanır. Kulağa sokulan kağıt külahlar yakılır, baş o yana eğilirek tek ayak üstünde zıplanır, ya da kulak dibinde iki taş birbirine vurularak etraftaki isanlar eğlendirilir. Sağlam bir kulak zarı varlığında kulağa su kaçmayacağı açıktır. Orta kulakta biriken kan veya sıvı ile kemikçiklerin ıslanması genellikle geçici bir işitme kaybına neden olur. Oluşan hasar yalnız kulak zarında değil tüm orta kulak yapılarındadır. Mukozalarda ödem, kanamayla birlikte enflamasyon, orta kulak başlığında kan ve seroz sıvı toplanması görülebilir. Oluşan travma, yapılan muayenede kulak zarının görünümüne göre hafiften ağıra altı gruba ayrılır. En hafif şeklinde zar normal görülmesine rağmen şikayetler mevcutken en ağır şeklinde kulak zarının yırtılması söz konusudur. Hekim tarafından teşhis edilen orta kulak barotravması yine hekim tarafından travmanın derecesine göre, dalış yasağıyla birlikte tedavi edilmelidir. Kulak zarının yırtıldığı durumlarda genellikle cerrahi bir girişim gerekmezsizin kendi kendine iyileşme görülür. 2-3 hafta içinde uygun medikal tedaviye rağmen kendi kendine iyileşmeyen kulak zarı konunun uzmanı tarafından değerlendirilmelidir. Östaki borusundaki bir problem ve sinüzit gibi durumlar iyileşmeyi geciktirir.
En iyi tedavi dikkat ve önlemdir. Orta kulak barotravmasının tedavisi genel olarak adayların uygun seçimine, gerekirse basınç testine tabi tutulmasına ve bir üst solunum yolu enfeksiyonu varlığında dalıştan sakınmaya bağlıdır.
Orta Kulağın Çıkış Barotravması
Çıkışta orta kulak barotravması daha nadir görülür. Orta kulağa hapsolmuş havanın çıkış esnasında genişlemesi ile meydana gelir. Artmış çevre basıncında, kulak açma esnasında orta kulağa geçen hava çıkış esnasında Boyle Kanunu'na göre genişler. Eğer genişleyen hava östaki borusu vasıtası ile geri kaçamazsa şikayetlere neden olur. Bu olay hızlı çıkış söz konusu olduğu zaman (ki bu durumda genişleyen gaz östaki borusundan kaçan miktardan fazladır), ya da östakinin nadiren de olsa koyu kıvamdaki bir salgı ile tıkanmasıyla söz konusu olur. Etkilenen kulakta basınç, ağrı, artmış orta kulak basıncına bağlı olarak gelişen baş dönmesi (alternobarik vertigo) ve kulak çınlaması hissedilir. Baş dönmesi dalgıç dik pozisyonda iken daha fazla, yatay pozisyonda iken daha azdır. Tecrübeli dalgıçlar bunu bilir ve hissettikleri anda yatay pozisyon alırlar. Kulak zarında ve diğer orta kulak yapılarındaki hasarı takiben işitme kaybı olabilir. Iç kulak barotravması da bir komplikasyon olarak karşımıza çıkabilir. Önlem için çıkış esnasında yutkunma hareketi (Toynbee manevrası) yapılabilir.
Kulak muayenesinde kulak zarında çökme, zar içi kanama görülebilir. Iniş barotravmasında daha çok zar ortasında görülen konjesyon, çıkış barotravmasında zar kenarlarında görülür. Kulak zarı dışa doğru bombeleşmiş olarak da görülebilir.
Ortaya çıkan şikayetlerin kısa sürmesi orta kulak çıkış barotravmasının olumlu bir yanıdır. Şikayetler geçip işitme normale dönene kadar dalış yapılmamalıdır.
Dış kulak barotravması
Dış kulak yolu çevre ile bağlantılı olduğundan dalış esnasında buradaki havanın yerini su alır. Eğer herhangi bir sebeble dış kulak yolu tıkanırsa su girişi önlenir, bu tıkaç ile kulak zarı arasında hava boşluğu oluşur. Dalış esnasında çevre basıncı artarken bu boşlukta negatif basınç oluşur. Dış kulak yolu sert bir yapıya sahip olduğundan sıkışarak basınç eşitlenemez, kulak zarı dışa doğru bombeleşir. Kanal çevreleyen dokularda şişme ve kanama meydana gelir, oluşan basınç değişikliği hacim değişikliği ile giderilmeye çalışılır. Bu esnada kulakta ağrı hissedilir. Bu problemin oluşması işin 2 m derinlikteki basınç yeterli olabilmektedir. Dış kulak barotravması nadiren kulak zarında yırtılmaya neden olabilir.
Dış kulak yolunda tıkanmaya neden olan durumlar;
• Buşon (dış kulak yolunda kitle oluşturmuş salgı, kulak kiri olarak bilinir)
• Eksositozlar (kanal içine uzantı yapmış kemik ve kıkırdak dokular)
• Sıkı elbise başlığı
• Maske lastiği
• Kulak tıkacı
Ortaya çıkan şikayetler genellikle hafiftir. Nadiren kulak açmakta güçlük çekildiğinden bahsedilir. Çıkışı takiben kulakta bir ağrı ve kanlı akıntı görülebilir. Kulak muayenesinde dış kulak yolu etrafında noktacıklar halinde kanamalar, içi kanla dolu kesecikler görülebilir.
Dış kulak yolu barotravmasından şüphelenildiğinde tanı konunun uzmanı hekim tarafından doğrulanmalı, uygulanan tedavi ile hasarlı dokular normale dönene kadar dalış yapılmamalıdır. Önlem için ise dış kulak yolunu tıkayacak daha önce saydığımız nedenler ortadan kaldırılmalıdır. Eğer başlığı sıkı bir elbise giymek zorunluluğu var ise başlığın kulağa gelen kısımlarına birer delik açmak pratik bir çözüm olarak önerilebilir.
İç kulak barotravması
Problemin oluş şeklini anlamak için iç ve orta kulağın anatomik yapısını bilmek gerekir. Iç kulak barotravması genellikle iniş esnasında, özellikle kuvvetli bir valsalva manevrasını takiben, orta kulak barotravmasının bir komplikasyonu olarak ortaya çıkan ciddi bir kulak barotravması şeklidir. Oluş şekli kunusunda ortaya sürülen iki görüş vardır.
Birinci görüşe göre dalış esnasında basınç eşitlenmezse, artan dış basınçla kulak zarı orta kulağa doğru bombeleşir, stapes (orta kulak kemikçiklerinden oval pencere ile iç kulağa komşu olanı) tabanı iç kulağa doğru itilir. Perilymph sıvısı (iç kulak sıvısı) yuvarlak pencereye doğru itilerek orta kulağa doğru bombeleşme meydana gelir. Bu esnada kuvvetli bir valsalva ile kulak açılırsa orta kulakta bir basınç artması olur, kulak zarı normal konumuna döner, stapes eski yerine gelir, yuvarlak pencerenin iç kulağa doğru itilerek yırtılması söz konusu olabilir. Perilymph sıvısının geri akımı iç kulak yapılarının zarar görmesini engelleyecek hızda olamaz ve hasar meydana gelir. Yuvarlak pencerenin yırtılması halinde orta kulağa perilymph sıvısı kaybı söz konusudur.
Diğer görüşe göre ise valsalva manevrası ile artan BOS (beyin ve omuriliği çevreleyen sıvı) basıncının, patent aqaductus (iç kulak ile BOS' u birleştiren kanal) vasıtasıyla bir dalga halinde iç kulağa iletildiği ve yuvarlak pencerenin ortakulağa doğru itilerek yırtıldığı ifade edilmektedir. Bunun içindir ki fazla kuvvetli ve uzun (5 saniyeden fazla) valsalva manevrası yapmaktan sakınılmalıdır. Yapılan ilk manevra da kulak açılmazsa manevrayı sürdürmek yerine tekrar denenmeli ya da diğer yöntemler tercih edilmelidir.
Başka şekillerde de iç kulak barotravmaları söz konusu olduğu sanılmaktadır. Ancak tanımlamak için bilgiler henüz yeterli değildir. Cochlea ve denge organında görülen kanamaların yanında iç kulaktaki zarlarda da yuvarlak pencere yırtılması kadar yaygın hasar görülebilir. Bu tür hasarlarda tedaviye alınan cevap daha kötüdür. Bazı dalgıçlarda görüldüğü gibi cerrahi girişimi gerektirecek ciddi vestibüler (denge organı ile ilgili) lezyonlarla birlikte stapes tabanını yaptığı hasara bağlı oval pencere yırtılması söz konusu olabilir.
Etkilenen kulakta tıkanma hissi, süresi değişken kulak çınlaması, baş dönmesi, denge kusurları, yön tayininde güçlük, işitme kaybı ve orta kulak barotravmasında görülen şikayetler görülür. Yuvarlak pencerenin yırtılması halinde orta kulağa iç kulak sıvısı kaçağı olacaktır. Eğer cerrahi olarak tamir edilmezse kalıcı işitme kaybı söz konusu olabilir. Oluşan şikayetlere benzer şikayetlerin iç kulağı etkileyen dekompresyon hastalığında da görülebileceği akılda tutulmalı, 0-deko limitlerni zorlayan dalışlarda bu yönden de değerlendirme yapılmalıdır. Zira iç kulağı tutan dekompresyon hastalığının tedavisi basınç odasında yapılırken, iç kulak barotravmasında rekompresyon sakıncalıdır.
Iç kulak barotravması söz konusu olduğunda tedaviye hemen başlanmalıdır. Hekime ulaşana kadar baş yüksek tutularak yatak istirahati uygulanmalı, BOS basıncını arttıracak valsalva manevrası, ıkınma, ağır yük kaldırma ve egzersizden sakınılmalı, gürültülü ortamlardan uzak durulmalı, dalış ve uçak yolculuğu yapılmamalıdır. Tedavi bazı ilaçları ve gereğinde cerrahi müdaheleyi içermektedir. Pencere yırtılması söz konusu olan dalıcılara birkaç ay uçuş ve dalış kesin olarak yasaklanır. Iki kulakta ciddi hasarın söz konusu olduğu ya da minimal provokasyonla iç kulak barotravması görüldüğü durumlarda daha fazla hiperbarik ortama girilmemesi önerilir.
Yazı: Dr. Akın Savaş TOKLU
Kaynak: www.sualti.org
